げんき製薬の商品のご購入に際して、
アンケートのご協力をお願いします。

購入した商品名は何ですか？ (必須)
アマニの恵＆大麦若葉金時生姜の恵

あなたの年代を教えてください。 (必須)
20代30代40代50代60代70代

あなたの性別を教えてください。 (必須)
男性女性

商品はどなたが飲まれますか？ (必須)
本人奥様ご主人母親父親娘息子その他

「その他」を選ばれた方は具体的にご記入ください。

期待する健康効果を教えてください（複数回答可） (必須)
美容のため野菜不足の解消アンチエイジング冷え性の解消低体温の解消滋養強壮ダイエット

「その他」を選ばれた方は具体的にご記入ください。

他になにかあれば、ご自由にお書きください。

ご協力ありがとうございました。